肩周炎

**章 分期与分型

 

肩周炎患者，因其发病原因不同，体质、年龄等因素的差别，病程各异，临床表现多种多样，各不相同，从错综复杂的症状入手，对其进行分类、分型的划分，有利于肩周炎的治疗。

一、西医分期

肩周炎病程较长，少则迁延反复数月，多者甚至达2年左右，有时可在不同阶段停止，疼痛症状消失，肩部功能活动逐渐恢复。根据不同的病理病变过程和特点、临床表现，临床可将肩周炎分为急性期(粘连前期)、粘连期(冻结期)和缓解期(恢复期)三个阶段。

(一)急性期

急性期，也称粘连前期，为肩周炎发生的初期，病期为1个月左右，有时可延续2~3个月。主要临床表现为肩周部疼痛，可为钝痛、刺痛、冷痛、酸痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。本期由肩关节滑膜水肿、炎性细胞浸润，关节周围血管增生，组织液渗出，引起肩周软组织的紧张、痉挛所致。本期的病理特点是急性无菌性炎症发作，症状特点是疼痛重、粘连轻。

(二)粘连期

商 粘连期，也称冻结期。本期病程2~3个月。肩痛较前减轻，但仍疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，以外展、外旋、前屈、后伸等运动障碍最为显著，甚至前以影响日常生活，如穿衣、梳头、吃饭、掏衣兜、系腰带等可有不同程度的困难。外展可小于45°，后伸小于30°，内、外旋小于20°，三角肌可出现失用性萎缩。此期由关节囊滑膜及周围软组织纤维性粘连增厚、缺乏弹性、肌肉萎缩、韧带挛缩硬化等所致。本期病理特点是无菌性炎症减轻，粘连较重，症状以活动受限最为明显。

(三)缓解期

缓解期，也称恢复期。本期病程6~18个月。肩痛明显减轻甚至只出现酸楚不适感，肩关节活动度逐渐增加，病人可出现自愈倾向。本期多通过治疗或由于日常生活、劳动等使肩周血液代谢得以流畅重建、软组织微细结构不断恢复，肩周的挛缩、粘连等逐渐消除。本期病理特点是无菌性炎症基本消失，肩周粘连逐渐松解，疼痛粘连逐渐减轻，病情向愈。

二、西医分型

肩周炎患者，由于其年龄不同，体质有别，致病因素的差异，临床表现也不相同，病情有轻重之分。

1.轻型肩部酸痛，夜间不影响睡眠，肩关节功能活动轻度受限，上臂外展在70°以上，内收大于40°，肘尖接近前正中线，前屈后伸大致正常。多为肩周炎初患或恢复期接近正常者。

2.中型肩部疼痛较重，可影响夜间睡眠，个别体位可引起剧烈疼痛，肩关节功能活动中度受限，外展45°~70°，前屈大于60°，后伸大于20°，外旋、内旋大于20°。多为粘连尚未**形成，或恢复期粘连部分恢复者。

3.重型肩部疼痛严重，夜间影响睡眠，多个体位均可引起剧烈疼痛，活动受限，影响日常生活和工作，上臂外展小于45°，前屈小于60°，后伸小于20°，内旋、外旋小于20°。多为无菌性炎症和粘连较重者。

三、中医辨证分型

由于引起肩周炎的病因有外伤、受寒、气血虚弱、肝肾亏虚等不同，其临床症状亦不尽相同。根据不同的临床表现来辨证分型，以确定相应的方药是中医治疗的关键。

1.风寒型肩部疼痛，痛牵扯肩胛、背部、上臂、颈项，并有拘急感，天冷或受凉加重，得热减轻，肩部活动受限，压痛明显，舌淡，苔薄白，脉浮或紧或沉细。多由汗出当风、贪凉着寒、久受风寒所致。

2.气血虚弱型肩部疼痛，痛势不重，隐隐作痛，劳累后加重，休息减轻，身倦乏力，面白头晕，手足发冷，四肢麻木，心慌气短。舌淡，苔薄白，脉细无力。多由素体气血虚弱，或劳累过度、耗伤气血，或由于失血过多等致气血不足、筋脉失养所致。

3.气滞血瘀肩部疼痛，呈胀痛或刺痛，痛势剧烈，入夜更甚，甚至夜间难眠，痛处不移，活动受限拒按，多牵扯上肢、颈背部，情志刺激加重，肩部可有肿胀。舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。多由于情志不遂，气滞血瘀或外伤、劳损致肩部血瘀气滞，经脉瘀阻所致

4.肾虚型肩部酸痛隐痛，举动无力，劳累加重，休息减轻，头晕目眩，腰膝酸软，五心烦热或面色白，手足不温。舌淡，苔薄白，脉沉细无力。多由肾气虚、精血亏损，不能濡养筋脉所致。

5.痰湿型肩痛绵绵难愈，筋肉疼痛，有沉重感，痛处拒按，活动受限，阴雨天或遇冷疼痛加重，得热则舒。舌淡，苔白腻，脉细濡。多因素体湿盛或湿邪人侵、聚湿成痰，留滞肩部所致。

临证中，以上五型可单独出现，但多数由多种原因引起，症状复合出现。既有实邪，又有正虚。

第2章 诊断

 

一、诊断要点

(一)临床表现

肩周炎发病于40岁以上，女性多于男性，多为单侧发病，部分患者可为双肩，起病缓慢，部分有外伤史、劳损史、受凉史，主要症状和体征如下。

1.疼痛初期为轻度肩部酸楚、冷痛、酸痛，可持续痛也可间歇痛，部位局限于肩峰下，逐渐加重，部位发展成整个肩关节周围，严重者，稍一触碰或活动不慎，即疼痛难忍，故多采用防护姿势，将患侧上肢紧靠于体侧，并用健手托扶。夜间疼痛较重，或夜不能眠，或半夜疼醒，不敢卧向患侧。疼痛多遇热减轻，遇寒加重，可牵涉到颈部、肩胛部、三角肌、上臂或前臂外侧

2.活动受限为肩周炎的主要特征，肩关节开始不敢活动，随着肩周粘连的加重，逐渐活动受限，主要是外展、上举、后伸、外旋、内旋等。表现为手不能插布袋、扎腰带，不能梳头、摸背、洗脸、穿脱衣等，出现扛肩现象(图5-1)。

注意记录活动受限的方向、范围、度数，以便与治疗后对比.

3.压痛 多在喙突、肩峰下、大结节、小结节、结节间沟、结节间嵴、三角肌处压痛，在冈下窝、肩胛骨外缘(小圆肌起点)、冈上窝可触及硬性索条，并有明显压痛，冈下窝压痛可放射到上臂内侧及前臂背侧，患者胸外上部也可出现压痛。

 

图5-1肩关节周围炎的“扛肩”现象

4.肩部肌肉萎缩 肩周炎晚期，因患者惧怕疼痛，患肩长期活动减少，肩部肌肉可发生不同程度的失用性萎缩，特别是肩外侧的三角肌萎缩，可使肩部失去原有的丰满外形，出现肩峰突起现象,加重了肩关节的运动障碍程度，从而产生上臂上举不利，后伸困难等症状。

5.全身表现部分患者可出现心烦、失眠、心悸、眩晕、饮食不节、或冷或热等症状。

6.肌肉抗阻试验主要发生病变的肌肉，不仅在其起止点、肌腹及肌腱衔接处有明显压痛，且其抗阻试验阳性。如内旋抗阻试验阳性是病及胸大肌、肩胛下肌，外展抗阻试验阳性是病及三角肌等。

(二)X线片

X线片无明显异常，关节造影示关节腔狭窄，关节容积明显减少，关节囊挛缩，腋窝皱襞变浅或消失，个别出现关节囊裂隙，有造影剂渗漏等。

 

 

第3章神经阻滞

 

(一)臂丛肌间沟神经阻滞

患者取去枕仰卧位，头转向对侧，可触到中斜角肌，在前、中斜角肌肌间沟，向颈椎横突方向重压时，有异感向前臂放射，即为穿刺点。局部常规消毒后，持4cm长注射针刺过皮肤向对侧腋窝方向缓缓刺入1~2cm，病人主诉有异感并向上肢放射即可停止进针，回抽无血，注射1%利多卡因约5ml(图9-10)。

如果触质，为第6颈椎横突，可退针少许，改变方向，向后或向前再寻找异感。注射后约10分钟，肩部痛感减退，肌肉松弛，即可施手法治疗。本法注射时要避开颈动、静脉，注意不要刺破胸膜。

图9-10 臂丛神经注射疗法的操作

A.臂丛神经锁骨上穿刺法体表显示;B.深部组织的显示

1.锁骨上穿刺;2.锁骨上加斜角肌间隙穿刺(左手中指扣住锁骨下动脉的搏动，右手穿刺针对着横突或椎体;颈部深黑线指示颈外浅静脉所在)

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(二)肩胛上神经阻滞

患者骑坐于椅子上，双手自然下垂，过肩胛冈中点做肩胛冈与竖垂线成角的外上角平分线，在角平分线外上2.5cm处即为穿刺点(图9-11)。取长6cm的针头垂直进针，然后斜行，向内下前方向推进针4~5cm，即达冈上窝，此为喙突根部肩胛上切迹的稍外侧。继而将针退至皮下，略引向更内侧些，易找到切迹并滑过，能有异感更好，抽吸无回血即可注入5mg地塞米松加1%利多卡因5ml的混合药液。

图9-11 肩胛上神经阻滞

 

(三)锁骨上神经阻滞

病人取仰卧位，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体，在锁骨上缘的中点摸到锁骨下动脉搏动点，在搏动点外0.5cm、上1cm处

做好标记，即为穿刺点(如有颈外静脉通过，可将穿刺点稍外移)。左手示指按住锁骨下动脉，右手持注射器向内、下、后方向缓缓刺人1~2.5cm(方向相当于指向第3胸椎椎体)，一旦出现异感，即可停止进针。固定好针头，抽吸无回血，注射1%利多卡因10ml、0.5%布比卡因10ml，约10分钟肩部肌肉松弛，可行手法松解。

第4章 穴位注射

 

穴位注射又称水针，是选用中西药物注入有关穴位以治疗疾病的一种方法。穴位注射具有疏通经脉、**化瘀、消肿**的作用，对各种软组织、关节病变疗效显著，对活动受限关节功能活动恢复也有良好的促进作用，是治疗肩周炎的方法之一。穴位注射不同于封闭，封闭是根据病变部位将药物用于痛点，穴位注射是根据辨证归经，选取穴位将药物作用于腧穴，封闭所用药物一般是局麻药加糖皮质激素，穴位注射所用药物多是中药制剂或维生素类。封闭是药物的单纯作用,穴位注射是药物与针刺的双重作用。具有用量小，效果显著的特点。封闭不可过频，一般每周一次，次数不可过多，否则易产生肾上腺皮质功能亢进症等不良反应。穴位注射没有不良反应，可长期治疗。

第5章 药物治疗

一、中 药

内服中药，是治疗肩周炎传统的方法。单纯内服中药，在肩周炎的急性期，较为适宜。急性炎症期，以水肿、渗出为主，肩周肌肉

紧张、痉挛、疼痛，但肩周粘连尚未形成，肩关节功能活动基本正常，此时通过口服中药，以****、温经散寒、**化瘀、通络**，消除局部无菌性炎症，解除肩周肌肉痉挛，防止粘连的形成，配合适当的功能锻炼，此期内服中药可作为主要的治疗方法。肩周炎的粘连已经形成，已进入粘连期、缓解期，此时肩周无菌性炎症、肩周疼痛已不是主要矛盾，而以肩周肌肉、肌腱、筋膜、韧带的粘连、痉挛，肩关节的功能活动受限为主，治疗应以松解肩周粘连，加 强肩关节活动为主，口服中药可作为**。但此期如伴有肩周一时的急性无菌性炎症，疼痛较重，或由于施推拿手法、针刀松 解术等，局部有渗出、出血，必配以口服中药，以**化瘀、加强局部血液循环、加速瘀血的消散吸收，防止粘连的进一步形成，巩固已得疗效，并治疗残余粘连。

(一)辨证治疗

肩周炎患者虽都有疼痛、压痛、活动受限等，但其临床表现多种多样、千差万别，根据其病证的虚实、寒热，疼痛的性质，发病原因，患病季节、患者的年龄、体质、病程长短、伴有的全身症状，以及舌象、脉象等进行辨证分型，选用相应的方药进行治疗。

第6章 针刺疗法

 

针灸是治疗肩周炎的传统方法，也是目前最行之有效的方法一。除了传统的体穴针刺之外，还有头针、耳穴疗法、电针、激光、浮针、平衡针、火针、刺络放血疗法、经筋疗法、肌筋触发点、皮内针疗法、埋线疗法、筋针疗法、小周天疗法等新针灸疗法。针灸具有**散寒、舒筋活络、**化瘀、**养血、解痉**的作用，能缓解肩周疼痛、改善肩关节的活动范围和肌肉萎缩，尤其是急性期，能迅速地**，患肩活动度即刻可有较大的改善。

一、体 针

体穴针刺治疗肩周炎，是针灸治疗肩周炎最常用的方法，疗效确切，患者乐于接受。急性期以肩关节周围急性炎症为主，疼痛明显，但粘连较轻，针灸能**散寒、**化瘀、解痉**，可缓解疼痛、消除炎症和肌肉痉挛，防止或减轻肩周软组织的粘连。粘连期及缓解期，粘连已形成，肌肉部分萎缩，针刺有舒筋活络、****、祛瘀**之功，可加速粘连的松解和萎缩肌肉的恢复。

体穴针刺的选穴原则较多，但综合起来，主要有远近取穴法、循经取穴法、经验选穴法等(图7-1至图7-3)。

二 电 针

电针是将毫针刺入穴位，得气后在针柄上安上电针机，采用不同波形的脉冲电流，使穴位间产生电流变化和针体震动，以加强对穴区的刺激，增强疗效。

根据病情选取穴位(同体针选穴法),毫针刺入穴位得气后，将电针机的输出电线分别连接针柄上，把输电位调至“0”度，打开电源开关，选择所需波形和频率，逐渐提高输出电流至所需电流量，由小到大，逐步加强，使病人出现酸麻感和(或)肌肉节律收缩，以病人能忍受舒适为度，每日1次，每次20分钟，10次为1个疗程

三、电 热 针

1.治疗作用电热针通电后产热使针身温度升高，且针温恒定可调，一般针温在39.5~40.5°C。电热针能**散寒、舒筋活络、解痉**，不但有针刺激、电刺激，而且还有温热刺激，从而增加了针刺功效，提高了效果，是一种治疗肩周炎较理想的方法。

2.治疗方法 辨证选穴，在穴位施以电热针，行针得气后通电30分钟，每日1次，10次为1个疗程.

 

第7章 大推拿手法

麻醉后，肩部肌肉松弛、痛觉消失或基本消失后，患者没有阻抗力，即可施行大推拿手法。大推拿手法较多，基本手法不外乎前屈、外展、上举、内收、后伸、内旋、外旋等方向的被动扳动，尤以前屈、外展、后伸为主。扳动范围由小到大，各个方向扳到正常活动范围。手法宜轻柔，切忌粗暴，以防发生肩关节脱位和肩部骨折。具体方向如下。

1.解除肩上举粘连患者仰

卧。术者立于患侧，一手握腕，

一 图11-13 解除肩上举粘连 手握肘，逐渐上举，达受限程度，挟腕压肘向下，持续稳压，可听到“咝咝”粘连撕裂的响声。稍放松，随即将患侧手放于枕后，术者压腕压肘，也可听到较小粘连的撕裂声(图11-13)。

2.解除肩内收粘连患者取坐位，患侧手努力向健肩上搭。术者胸部紧贴患者健肩，一手托拉患侧肘向健肩方向，另一手按压凸起的肩胛骨，两手同时加压，可听到粘连的撕裂声(图11-14)。

3.解除后伸粘连患者俯卧位。术者立于患侧，一手握患肘，一手握患腕，同时用力拉患肢后伸至60，可听到粘连的撕裂声。稍放松，再拉患肢屈肘摸对侧肩胛骨，也可听到轻微粘连的撕裂声(图11-15)。然后让患者坐起或站立，手握腕上提摆动患肩，疼痛多立刻缓解。

图11-14 解除肩内收位粘连

图11-15 解除后伸粘连

部分患者粘连较重，大推拿扳动有弹阻感，但没有粘连的撕裂声和撕裂感，应对肩周进行手法放松，弹拨松解，从不同方向尝试扳动，先以薄弱处撕开，由易到难，各个方向逐渐撕开，切忌硬扳。

(三)术后处理

大推拿会造成局部不同程度创伤，部分出现疼痛，极少数患者反应强烈、不敢活动，但多数患者能忍受或疼痛不明显。不能忍受者可给镇痛药或地塞米松5mg，透明质酸酶700~1000U、1%利多卡因5ml，痛点或肩关节腔注射，间隔3天可重复注射。但不要停止肩部活动。

由于大推拿致渗出、出血，少部分患者术后可出现肩部肿胀，一般不必处理，极个别可配合****治疗。

(四)注意事项

主要应注意:1肩关节功能障碍时间较长者，术前应透视或摄X线片，以排除肩部骨质病变,防止发生意外;2施术者不可用力过猛，也不可超过肩关节正常活动范围，以防发生肩部损伤脱位或骨折;3加强无菌观念，严格消毒，以防感染;4严重心脏病、高血压患者，病情稳定后再施大推拿术。

(五)术后锻炼

术后的功能锻炼，是保持松解手法效果的关键措施，因此，要坚持锻炼，不可忽视。主要方法是:1利用双手摸墙比高，或门框、树干、单杠等悬臂，以锻炼肩关节外展、上举活动功能;2患肘屈90，用健手上托患肘，向健肩反复弹性推动，以增加内收活动功能，再过胸前弹性摸耳、摸枕，以增加外旋的活动功能;3双手上举，用健手拉患手在头上左右弹性摇动或旋转，以恢复患肩内旋上举活动;4双手后伸，用健手拉患手弹性活动，或患手上摸对侧肩胛骨下角，以练习后伸的功能。功能锻炼每日5次左右，每次20分钟，一般3~5天即可痊愈，个别患者可延长至1周。

 

本诊所治疗肩周炎的方案如下：

1. 臂丛肌间沟神经阻滞+肩胛上神经阻滞
2. 穴位注射
3. 大推拿手法
4. 针刺疗法
5. 药物治疗
6. 术后锻炼

疗程为2-3周。

                                                                                             扫码关注，了解更多

 

 

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